ACTION SOLIDARITE AVEC L'ASSOCIATION DE SAUVEGARDE DE LA TOUR DE LOUP

F0RMULAIRE D'INSCRIPTION 2009-2010

Prénom *
Nom *
Adresse *
Adresse Email *
Téléphone *
Télécopie
Nombre de semaines où je peux être présent(e) sur le chantier d'aout 2010 : *	1 semaine
	2 semaines
	3 semaines
	4 semaines
Je souhaite participer financièrement à la reconstruction du toit
J'adresse un don (sans adhérer à l'Association)
Je souhaite adhérer à l'Association de Sauvegarde de La Tour de Loup
Je souhaite adhérer à l'Association de Sauvegarde de la Tour de Loup, je joins un chèque	En tant que membre sympathisant (15 €uros)
	En tant que membre actif (45 €uros)
	En tant que membre mécène (75 €uros)
Merci de recopier la combinaison ci dessus dans le champ qui suit :

* OBLIGATOIRE

IMPRIMER ET JOINDRE AVEC VOTRE REGLEMENT

Association de sauvegarde de la Tour de Loup
B.P. 17
La Tour de Loup
09240 La Bastide de Sérou

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